MIKI INTERNAL MEDICINE CLINIC - QUESTIONNAIRE

三木内科クリニック　問診票

お名前 / Name

生年月日 / Date of birth

電話番号 / Phone no.

性別 / sex

女 / Female

男 / male

住所/ address

子ども体重

症状は？いつから？ / Symptom? From when?

下記の病気の診断をされたことがありますか？ / Diagnosed with any of the following illnesses?

上記の病気以外の大きな病気 / Major illnesses other than those listed above

薬や注射へのアレルギー？ / Allergies to medicines and injections

服薬中のお薬 / Currently medication

妊娠中の場合何ヶ月ですか？ / If pregnant, how many weeks?

現在授乳中ですか？

いいえ/ no

はい / yes

送信ありがとうございました

三木内科クリニック｜東長崎｜　内科・消化器内科・小児科